医药反腐,水有多深?

2023年11月9日08:37:26 发表评论 799 views

反腐,一直反到深水区,会遭遇什么?其实就是利益分配,也就是蛋糕要怎么切。在医药这一块儿,蛋糕是医保为主的治疗费,它主要被切成了三大块。第一个是大众的利益,说白了也就是医保里有多少钱、要花出去多少钱,集采也好,反腐也罢,第一目的是要把医保这个事儿给做下去,不能造成亏空。第二个是药企的利益,其实就是商业利益。药企本质上和一般民营企业没啥差别,药卖得越多,赚的就越多。怎么才能让药卖得更多呢?药企不是卖零食的,大家自己去店里随便买,吃多了也就长胖,药是非常专业的东西,它和普通人之间隔了一层“知识”,需要渠道、“中介”帮它卖,谁是中介?医院里的医生和药店里的药剂师。第三个是医院的利益。对医院来说,即便是公立医院,至少次要目标也是要赚钱的。很多公立医院,作为事业单位,它至少得让自己可以正常运转,也就是可以支付医生的工资,覆盖医院常规的用药、耗材成本。把这三大基本盘搞清楚了,医药领域追逐利益的游戏就可以开局了。虽然这里说的轻松,但其实当我把它的全局介绍给你之后,你会发现:这是和每个人的人生与命运都息息相关的残酷游戏,里面的情况远比普通人想象的要复杂的多。本文是我读了大量材料、采访了几位业内人士写出的,一共7500字,算是最近写的最深的一篇,对医药反腐真感兴趣的朋友,不妨耐心读一读。
01 医保:医保的钱够用吗?是的,首先就是个算账的问题——作为蛋糕的医保够不够用?医保的本质其实也是生意,有进钱,有出钱。医保要怎么才能让进来的钱多于出去的钱?其实就是让交钱的人多多的,花钱的人尽量少点。显然,就全国范围来说,因为住院报销的比例基本固定,所以越有钱的、年轻人多的地方,医保的结余也就越多——因为年轻人生病少,还作为新入职员工交钱,这是医保能持续增长的现金牛。比如说2013年,广东省作为年轻人来打工比较多的大省,医保累计结余1230亿元,其中广州市的医保结余就有563亿;对比下,2013年的重庆还是个人口流出的地方,留下的都是老人,它全市的医保支出为131.06亿,但职工医保当年的缴费收入是129.38亿,也就是它当年医保的亏空有2个亿。我们常听的一个新闻热词叫:全国医保统筹。啥意思呢?第一个是“地域补贴”——让人口流入地的医保,比如广东,补贴人口流出地,比如重庆,并做到结算上、报销比例上的全国统一。第二个是“时间补贴”,也就是用今天进医保的钱,去补贴上一代没有交医保的老人,他们虽然没有交医保,但是在改开以后,承担了工农业剪刀差、农业税,为今天的中国做了很多贡献。比如农村有“新农合”、城里有“城居保”,一年只要交几百块钱,就能去医院报销50%甚至更多的钱。
以上就是医保的基本财政情况:年轻人交钱老人花钱、地区收支不平衡需要统筹、对上一代未交医保的老人要“刚性支出”,也就是必须补贴他们。把医保的财政情况搞清楚了,咱们最关心的问题就来了:医保的费用到底够不够用?我们直接看一张图,来自《财新周刊》,统计了2013-2022年一共10年的医保收支情况: 医药反腐,水有多深? 根据这张图,我们知道:医保收入在最近这10年,其实一直是高于支出的,医保累计结余每年都在增加,2022年已经达到了4.25万亿,看起来医保的财政情况是不错的。但是呢,医保很特殊,光有结余不行,还需要增速。根据《上海经济研究》2017年的一篇论文,人口老龄化每增加1单位,人均职工医保基金支出,和职工医保基金收入分别必须增加1.786个单位和1.315个单位,才能维持收支平衡。也就是说,持续的经济增长对医保非常重要,特别是老龄化社会。现实来看,2021年,中国65周岁以上的老人有2.0056亿人,占全国人口的14.2%,中国已经进入了“深度老龄化”社会了,这些老人都是当前医保资金的消费者。在我们的常识里,老龄化社会需要对等的年轻人才能维持,但其实,对医保来说,年轻人的数量并没有经济的增量重要——咱想想就知道,一个护工就可以照顾七八位甚至更多的老人,真正的问题是有没有钱请护工。那怎么才叫有钱?其实就是基本经济必须维持增长,不断产生多余的钱,进入到医保基金的池子里。
别看医保这么多年的累计结余有4.25万亿,但单单2022年这一年,全国医保累计支出就高达2.44万亿。你可能会说,2022年不是有新冠吗?那支出肯定多啊。非也,2023年,不知道啥情况,今年的医保各项支出,都比去年同期猛增了很多,如下图,来自国家医保局官方发布的《2023年1—6月基本医疗保险和生育保险运行情况》: 医药反腐,水有多深? 如图——相比于2022年的1-6月:基本医疗保险支出增长18.2%;职工医保支出增长19.4%;城乡居民医保支出增长16.2%。这个数据,再叠加2023年以来青年失业率的增加,2023年入职缴纳医保的年轻人肯定也会明显减少,同时,2023年,经济也不温不火……也就是说:2023年,交钱的少了不少,花钱的(不知道什么原因)多了一大截
总的来说,我的一个直观感受是:2023年,医保的收支问题,将会出现明显的数据变化,并且还有可能作为一个分水岭,让医保的收支问题正式变成一个台面上的热点话题。所以,为什么这次2023年的这次医药反腐要动真格?因为从数据上来看,这是医保本身财政状况的要求,这是非常硬的东西,它叠加了经济的新常态,以及就业、老龄化与生育率方面的基本面,是一件再不做有可能就再也做不成的大事。
02 药企:给回扣的逻辑是什么?所谓“医药反腐”,这次打击的核心点是药企。中国的药企有什么特点?最重要的,就是他们的营销费用都非常高。A股现在的医疗保健企业,一共有502家,2022年一共花掉了3248.91亿元的销售费用,是A股上市公司中销售费用花的最多的一个产业。其中,38家药企的销售费用占公司营收的50%,也就是营收里一半的钱都拿出去搞推广了;销售费用占比最厉害的,是排名前五的:迈威生物(283.2%)、盟科药业(171.18%)、广誉远(85.82%)、未名医药(81.91%)以及灵康药业(81.8%)。你可能奇怪了:啥情况?最高的销售费用能到营收的快3倍?这是贴钱去营销?其实,对中国的绝大部分药企来说,销售费用确实属于一项“基础投入”,甚至是最基础的投入,对不少药企来说,可以说是没有销售(医药代表),就没有这家公司存在的必要。为什么呢?因为中国的大部分药企,都不属于研发型,而是仿制型——2020年,国内药品市场上,仿制药占比为63%,而且还在增长。 医药反腐,水有多深? 另外从技术上看,我们仿制药的技术也落后。虽然我们在嘲笑印度,但印度在仿制药这块儿,技术、原料供应链管理,确实是吊打我们的国内药企的。比如早在2008年,印度在美国获得的DMF许可,就占到了全球总量的32%,也就是美国批准的、质量好到可以在美国本土销售的仿制药的比例;同年中国药企拿到的DMF文件只有10%,不到印度的1/3。——国内药企都扎堆搞仿制药,而且仿制的技术还不行,会带来什么结果呢?结果就是国内的药企,基本在以非常原始的手段互相抄作业,热销产品之间,根本没有自己的技术护城河,所以整个市场自然卷的飞起。对医院来说——你们这几家药企卖的药成分都差不多、价格也差不多,我凭什么选你张三不选李四?那自然就全看医药代表们的“销售手段”了。
其次,你发现没有,国内的药企,花了超多的钱去搞营销,但是对我们普通人来说,好像没啥打广告的印象?因为国内的药企,做的业务基本上都是ToB,也就是面向渠道商的生意,也就是我前文说的,面向医院、医生、药店以及药剂师的,向他们推销。某种程度上,这也算是我们的一点特色,国家限制了药企在媒体上直接打广告,比如说像是处方药,或者成瘾类药剂、需要医生指导才能服用的药剂,咱们是不允许在公开媒体上打广告的。这跟美国不一样,美国的药企倾向于ToC,也就是面向普通大众做推销——不是说美国药企向普通大众打广告,是多先进,美国药企在电视上敢打各种聪明药、成瘾类甚至药用大麻的广告,把美国人搞得成瘾,这是他们的问题。国内的药企,你说它做药,不如说是在做烟酒,因为线上的各种限制,都深挖线下的渠道,主要的工作就是维护线下渠道。线下的渠道,最主要的就是医院呗,药企的腐败,以前是搞定药监局,拿到尽可能多的批号,但是仿制药大流行以来,其实主要就是用各种办法搞定医生。粗糙一点,直接给钱,走现金,不好查;精致一点,就是举办各种学术会议,一次到会给医生2000-3000块甚至更高,很多医生一年收入的最大头就是开会给的出席钱、差旅费。
所以,国内药企给回扣的逻辑是什么?第一,是基本上以仿制药为主,整个行业创新能力差,只能互相在推销上疯狂内卷,给回扣、行贿,就看谁能把差不多一样成分的药给卖出去;第二,高度依赖线下渠道,特别是医院,所以会想尽一切办法搞定医院,让它们用自己的药;补充两个有趣的事儿:1.国外的药企来了中国之后,也入乡随俗,用大量医药代表去“进攻医院”,比如葛兰素史克,2014年因为行贿被国家罚了30个亿;2.网上有些人说那些最坏的、不搞研发专搞销售的药企,都是西药企业,咱们中药企业本分多了。不好意思,中药类药企营销费用平均是研发的8.87倍,远超化学药物、医疗器械以及生物制药: 医药反腐,水有多深?
03 医院:吃回扣的逻辑是什么?医院是个什么样的地方?写本文之前,找了位医生朋友做了个小采访,他说,在他们科里,对于管整个科室的主任,他们不少人私下叫主任干爸。为啥呢?因为“干爸”在科室内就是绝对统治,排班、绩效分配,全看科室主任这个“干爸”的个人意志。表面看,科室是个大家庭,实际上,医院还是封建土地所有制,院长是国王,科室主任是一方贵族,医院划定一年的绩效,然后把这些绩效再承包下去,然后每个科室自负盈亏。其实现在医保也鼓励医院这么做,比如采取DRG付费之后,医院本来已经变成了一个大的承保单位。什么是DRG付费?就是限制一个病种给的总预算,比如阑尾炎在北京的DRG付费是2万元,那么医保只给2万,多了医院自己出钱。如此一来,差不多就防止了过度诊疗、过度开药,因为开多了医院自己得想办法补上。根据《财新》的采访,北京某三甲医院的一位医生说,他们现在夸张到要“按着计算器”开处方。对于这事儿,有个专业的说法,叫“医保控费”,看名字就知道,就是在医保硬的预算下,让医院自己控制花出去的钱。有了这个紧箍咒,医院是不是就从大闹天宫的齐天大圣,变成了吃斋念佛的孙悟空呢?
非也,医院的第一个“妙招”,是和患者组成利益联合体,一起骗保。比如说,根据医保局公布的数据,自从2018年建立以来,截止到2023年4月,全国累计追回骗保资金805亿。怎么骗?以沈阳为例,2018年11月,有媒体报道了沈阳两家民营医院骗保的案子,它们通过中间人,或者医院职工,介绍“虚假病人”,当然,这些人的医保信息、身份证都是真的,然后拉过来一个,给300块,还有对老年人诱惑力最大的免费米面粮油。还比如四川达州的“3·01”骗保案,当地的宣汉县民泰医院,自2018年5月成为医保定点单位之后,各个科室都参与骗保,三年下来虚构了165人挂名住院228次,骗保超过100万。达州医保局还把破案的过程,给拍成了纪录片,名字叫《守护》,还拿到了四川省医保局举办的短视频大赛的一等奖: 医药反腐,水有多深? 更日常的骗保,就是分布在各个街道上的药店,门口也摆放着米面粮油,或者是给老年人免费测血压、体重,这里面有些药店确实主要是为了卖药,是正规的。但是有一些,做的纯粹就是药贩子生意,比如你买了一盒,药店虚假刷三盒药,给你半盒的“返利”,自己赚一盒的钱。看着有点复杂,其实逻辑是一样的,不管是医院,还是药店,骗保的办法,基本都是虚构更多的用药量,然后让医保多报销,再从报销的部分吃回扣。或者就是串改,用更差更便宜的药,去替换医保里的药。医保里的药有的都是走量不赚钱,但是药店还能给你来几盒仿制中的仿制。什么样的药,还能被更差的替换呢?真的不想说出口,因为你可能又觉得我在黑中医,其实这一类真的还就是利润率更高的中药为主。比如医保局通报的几个典型案例:内蒙古瑞辰药业的骗保案,列举的药品为二丁颗粒、黄芪精颗粒、十全大补膏、芪斛楂颗粒;比如江西新余市盛德大药房,一个骗保的办法是“将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算”;再比如湖南湘西州益丰大药房,无库存无销售的骗保药分别叫“醋延胡索、甘草片、合欢花”……这种骗保,查起来是很困难的,因为是病人和医院、药店联合起来,有的病人,他说我就需要这么多药,就需要做这么多检查,你能咋说?骗保案,目前来看,基本查的都是医院,或者药店,极少会去查人民群众。可是人民群众就都是好人吗?同样都靠医保,人民群众之间的利益就是一致的吗?
医院第二种利益联合,才是和药企的联合,这一块儿的前因后果我在上一篇翻旧账的文章(医药反腐往事:假药、回扣与枪毙)里说过了,最近也有不少文章专门聊这个的,我这里就说说医院为什么要吃回扣。逻辑不复杂,就是医院和药企组成利益联合体,在药、器材、耗材的价格上做功夫。其实这一块儿从06年前药监局局长落马开始,就一直在被重点打击,12年的时候又兴起了一波反腐,然后是零零散散,最后直到去年下半年开始查,以及今年7月开始的彻查。所以问题来了:医药领域反腐这么多年,怎么就是没有彻底根治腐败呢?因为医院真的缺钱,反腐如果太严厉,那么缺钱的医院——就像现在很多医院一样——会一再压缩病人的检查费用,有的甚至就拒绝接诊,那么最后伤害的也是病人。对这些事儿,有些年轻的朋友可能没听说,在我小的时候,经常听到的新闻,就是某某医院不给得了癌症、尿毒症的患者看病,甚至不让进医院,家人们哭天喊地也没用,担架抬着人就放在医院门口,也不给进,因为医院知道这个人进来,医院就得亏钱,只能让他等死。有些病患家里也穷,儿子把得了绝症的爸妈送到医院,钱还没交呢,直接闪人,老人就留在医院里,现在你是医院你怎么办?治还是不治?所以,医院在开始市场化的时候,最是艰难,国家在医疗卫生支出上基本给不了多少钱,医院为了活下去,只能想法设法搞钱。怎么搞钱?最常见的一个办法,就是把科室给承包出去,比如说皮肤科、性病科,很多三甲医院,以前很多都是承包给私人的,你去的是三甲医院,它的有些科室,其实是莆田医院体系开的。直到今天,国家已经禁止公立医院承包科室了,但是仍然能看到相关的新闻: 医药反腐,水有多深? 医院到底有多缺钱?为啥不惜顶风作案?根据一份某省卫生计生委牵头的调查报告,该省2017年80家县级公立医院,亏损的有66家,亏损率高达83%,平均每家亏损675万: 医药反腐,水有多深? 在医院里,医生对亏钱、收入低这事儿,也不满意,院长作为整个医院的“国王”,怎么办?那就只能从蛋糕里多挖一点。所以,院长一方面想办法和药企接通,赚回扣、吃医保,另一方面,就是和“贵族”——科室主任们协商,往下放权,把科室的预算、绩效,全部给主任,让主任自负盈亏。这其实就是院长把科室承包给了主任——承包给外人是违法的,那我还不能承包给主任吗?这就是医院封建制度的来源。
很多医生、实习生朋友,一进医院,满腔热血,觉得马上要悬壶济世,大展宏图,结果干了几年才发现,原来医院是如此凝固的一潭死水,主任说什么就是什么,人们按照辈分、资历排队,一直熬到四五十岁才算是出头。为什么很多实习生,包括医生和护士,过得好像是旧社会里的包身工一样?因为医院的氛围就是这样。我这里不是诋毁医院,我的一个观点就是:财政决定人性,财政不足,人性扭曲。而人性一旦扭曲,那就是一览无余的下坡路,医院一开始本来只是想填补财政亏空的,但是院长、主任,一年年熬出头,最后鲤鱼跃龙门拿到了梦寐以求的权力与财富的时候,那绝对是很难适可而止的。
04 医药反腐,水有多深?反腐反腐,在浅水区,是把坏蛋抓出来,大家都觉得就是这人最坏,抓了他一点都不亏。但当你游到了深水区,你会发现,坏蛋的背后,有一个制造坏蛋的庞大结构,这个结构之所以存在,全在于一个字,就是——。说个可以拍成电影的老故事。2006年,在第一次大规模医药反腐中,出现了一个叫肖启伟的人,号称“医药反腐第一人”。他一开始是四川达州开江县医院外一科的主任,因为受不了医院腐败、收回扣拿红包,所以愤然实名举报医院。 医药反腐,水有多深?
他的经历很悲壮:一开始确实很成功,直接掀起了四川医院体系的反腐风暴,128人被法办,36名院长、副院长以及设备处处长等落马;但很快,他在达州本地也被排挤,57岁办理了“内退”,远走家乡,成为了本地不受欢迎的人。2006年9月,《21世纪经济报道》专门采访过他,标题叫《“医药反腐第一人”半年流转3家医院:变形的回扣》: 医药反腐,水有多深?
当时肖启伟绝对是流量风暴中心的人:被当时的卫生部部长高强约见过,交流了3个小时,向他请教经验;他还和时任最高检副检察长王振川、反贪总局局长王建明等,一起做客CCTV的节目“决策者说”。有不少民营医院,为了给自己脸上贴金,赚这个流量,纷纷邀请他来自己医院当“医务总监”、“医科器械采购委员会主任”。真的,太风光了,大家都觉得这是大人物了,医药领域要地震了!
可惜,山东的医院他去过、重庆的医院他去过,最后都是匆匆走个过场,又走到了下一家医院。2006年,根据齐鲁晚报的报道,被达州本地医疗系统逼走的肖启伟,因为当地的医院不给他90岁的老母亲治病,他只能返回家乡照顾母亲: 医药反腐,水有多深?
到今天,肖启伟的母亲还好吗?肖启伟本人又去了哪里?结局如何?我查了很久这位斗士的新闻,2006年,大报纸几乎都深度报道过他,但到了2006年年末,全网突然都不再有他的消息了,肖启伟就像是一阵风一样,狂烈地吹拂过大地,然后突然就这么消失得了无痕迹。
他屈服了吗?他得了病有人治疗吗?他还活着吗?没有人知道。为什么当地医院,连普通医生都反对他?达州开江县,和四川的很多县城一样,是个国家级贫困县。病人缺钱、医院缺钱、财政缺钱。所有的病,都是穷病——反腐确实能抓走坏人,但是怎么应对穷人?在市场化的大潮里,一个穷人如果想要活下去,他需要支付多少钱?或者说,一条人命,到底值多少钱?对医院来说,专业的服务该怎么定价?一个寒窗苦读十几二十年的医生,读过硕士、博士,读过的书能铺满一个屋子,他/她一个月的收入要是还是1600起步,这合理吗? 医药反腐,水有多深?
实际上,就连万恶的药企,也在经历艰难的转型,中国的医药市场本来也很畸形,中药的利润高、研发投入少,所以可以拿出营收的90%去搞销售——有了这么多钱搞销售,它中药卖的能不好吗?假如你是雄心勃勃搞药物创新的制药企业,你的开发周期动辄10年起步,你怎么才能卷的过这些中药企业?你怎么说服投资人不要赚快钱,要注重长期对技术的投入?
05 当你站在此处当你站在此处,你会发现,医药反腐,和很多领域即将开展的反腐一样,到了深水区,就是切蛋糕。对我们普通人来说,我们也要去医院,我们也是这场切蛋糕游戏的主角之一。同时,你也可能是医生,是护士,是现在网上人人喊打的“医药代表”,或者药剂师、开发药物的研究员,以及高考报了生物制药专业的学生。稍远一点,你还可能是接待医生参加学术会议的酒店从业者,是医药代表请客吃饭那家饭店的大堂经理。医保的费用就这么多,蛋糕怎么切?可能在别人那切的是蛋糕,到你这儿切的就是你的肉;或者反过来,要在别人的肉上来一刀。切肉,真的很疼。但没有办法,改革就是如此,改革就是这么复杂、纠结,当你站在此处,仔细一听,你其实也能听见远处隐约传来的雷声。
-完-

 

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